呼吸,呼吸道,病程,患者,反射
提問: 乙腦恢復期的治療

●患者性別:男
●患者年齡:3.5
●詳細病情及咨詢目的:失語、吞咽困難、左肢強直
●本次發病及持續的時間:2006年7月13日發病,目前處于恢復期
●目前一般情況:
●病史:
●以往的診斷和治療經過及效果:被診斷為乙腦
●輔助檢查:
●其它:
医师解答: 流行性乙型腦炎簡稱乙腦,是由嗜神經的乙腦病毒所致的中樞神經系統急性傳染病。經蚊等吸血昆蟲傳播,流行于夏秋季,多發生于兒童,臨床上以高熱、意識障礙、驚厥、呼吸衰竭及腦膜刺激征為特征。部分患者留有嚴重后遺癥,重癥患者病死率較高。   〔臨床表現〕   潛伏期4~21天,一般為10~14天。病毒初在單核巨噬細胞內繁殖,再釋放入血,多數人在感染后并不出現癥狀,但血液中抗體可升高,稱之隱性感染。部分人出現輕度的呼吸道癥狀;極少數患者,病毒通過血腦屏障造成中樞神經系統病變,出現及炎癥狀。典型患者的病程可分四個階段:   初熱期限病程第1~3天,體濕在1~2日內升高到38~39℃,伴頭痛、神情倦怠和嗜唾、惡心、嘔吐。小兒可有呼吸道癥狀或腹瀉。   極期病程第4~10天,進入極期扣,突出現現為全身毒血癥狀及腦部損害癥狀。   1.高熱是乙腦必有的表現。體濕高達39~40℃以上。輕者持續3~5天,一般7~10天,重者可達數周。熱度越高,熱程越長則病情越重。   2.意識障礙大多數人在起病后1~3天出現不同程度的意識障礙,如嗜唾、昏迷。嗜睡常為乙腦早期特異性的表現。一般在7~10天左右恢復正常,重者持續1月以上。   3.驚厥或抽搐是乙腦嚴重癥狀之一。由于腦部病變部位與程度不同,可表現輕度的手、足、面部抽搐或驚厥,也可為全身性陣發性抽搐或全身強直性痙攣,持續數分鐘至數十分鐘不等。   4.呼吸衰竭是乙腦最為嚴重的癥狀,也是重要的死亡原因。主要是中樞性的呼吸衰竭,可由呼吸中樞損害、腦水腫、腦疝、低鈉性腦病等原因引起。表現為呼吸表淺,節律不整、雙吸氣、吸息樣呼吸、呼吸暫停、潮氏呼吸以至呼吸停止。   中樞性呼吸衰竭可忹外周性呼吸衰竭同時存在。外周性呼吸衰竭主要表列為呼吸困難、呼吸頻率改變、呼吸動度減弱、發紺,但節律始終整齊。   高熱、抽搐及呼吸衰竭是乙腦急性期的三聯癥,?ノ蜆嗷ビ跋歟又夭∏欏?   5.腦膜刺激征較大兒童及成人無度有不同程度的腦膜刺激征。嬰兒多于此表現,但常有前囪隆起。   6.其他神經系統癥狀和體征若錐體束受損,常出現肢體痙攣性癱瘓、肌張力增強,巴彬斯基征陽性。少數人可呈軟癱。小腦及動眼神經受累時,可發生眼球震顫、瞳孔擴大或縮小,不等大,對光反應遲鈍等;植物神經受損常有尿潴留、大小便失禁;淺反射減弱或消失,深反射亢進或消失。   7.其他部分乙腦患者可發生循環衰竭,表現為血壓下降,脈博細速。偶有消失道出血。   多數病人在本期末體濕下降,病情改善,進入恢復期。少數病人因嚴重并發癥或腦部損害重而死于本期。   恢復期極期過后體濕2~5天降至正常,昏迷轉為清醒,有的患者有—短期精神“呆滯階段”,以后言語、表情、運動及神經反向逐漸恢復正常。部分病人恢復較慢,需1~3個月以上。個別重癥病人表現為低熱、多汗、失語、癱瘓等。但經積極治療,常可在6個月內恢復。   后遺癥期雖經積極治療,部分患者在發病6個月后仍留有神經、精神癥狀、稱為后遺癥。發生率約5~20%。以失語、癱瘓及精神失常最為多見。如繼續積極治療,仍可望有一定程度的恢復。   根據病情輕重,乙腦可分為4型:   1.輕型患者禢志始終清晰,有不同程度嗜睡,一般無抽搐,腦膜刺激征不明顯。體溫通常在38~39℃之間,多在1周內恢復,無恢復期癥狀。   2.中型有意識障礙如昏睡或淺昏迷。腹壁反向和提睪反射消失。偶有抽搐。體溫常在40℃左右,病程約為10天,多無恢復期癥狀。   3.重型神志昏迷,體溫在40℃以上,有反復或持續性抽搐。深反射先消失后亢進,淺反射消失,病理反射強陽性,常有定位病變。可出現呼吸衰竭。病程多在2周以上,恢復期常有不同程度的精神異常及癱瘓表現,部分病人可有后遺癥。   4.暴發型少見。起病急驟,有高熱或超高熱,1~2天后迅速出現深昏澩并有反復強烈抽搐。如不積極搶救,可在短期內因中樞性呼吸衰竭而死亡。幸存者也常有嚴重后遺癥。   乙腦臨床癥狀以輕型和普通型居多,約占總病例數的三分之二。流行初期重型多見,流行后期輕型多見。   〔治療〕   乙腦病情重,變化快,高熱、抽搐、呼吸衰竭是本病的三個重要癥狀,可互為因果,形成惡性循環,因此必須及時發現,抓住主要矛盾,盡快采用中西醫結合措施,促使矛盾轉化,以利康復。   一般治療病室應安靜,對病人要盡量避免不必要的刺激。注意口腔及皮膚的清潔,防止發生裖瘡。注意精神、意識、體溫、呼吸、脈搏、血壓以及瞳孔的變化。給足夠的營養及維生素。   對癥治療   1.降溫使室溫控制在30℃以下,可采用室內放冰塊、電風扇、空調等。   物理降溫可用30%酒精擦浴,在腹股溝、腋下、頸部放置冰袋;也可用降濕床或冷褥。   消炎痛12.5~25mg,每4~6小時一次。也可用?魄宄咄琛⒉窈⑸湟旱戎幸?   上述方法效果不顯時,可采用亞冬眠療法,肌肉注射氯丙嗪及異丙嗪各0.5~1mg/kg/次每4~6小時一次,同時加用物理降濕,使體濕降至38℃左右。   2.驚厥或抽搐應根據驚厥、抽搐原歷采取針對性的措施。多數抽搐者,降濕后即可止驚。呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者,應及時吸痰、保持呼吸道通暢。腦水腫或腦疝者,應立即采用脫水劑治療。一般可用20%甘露醇1~1.5g/kg靜脈注射或快速靜滴。必要時作氣管切開。腦實質炎癥引起的抽風可用中藥、新針治療。給予鎮靜劑或亞冬眠療法。頻繁的抽風可同時加用氫化考的松治療。低血鈣引起的抽搐應及時補充鈣劑。由腦性低血鈉引起的抽風可用3%鹽水滴注。   鎮靜劑應用原則:宜早期,在有抽搐先兆、高熱、煩燥,驚厥及肌張力增加時,即與應用;肌肉松馳后即停;掌握劑量,注意給藥時間。   常用藥物如下:   安定成人10~20mg/次,小兒0.1~0.3mg/kg次,肌注,必要時靜脈緩注,但不超過10mg。   水合氯醛成人1.5~2g/次,小兒50mg/kg/次,鼻飼或保留灌腸。   異戊巴比妥鈉成人0.2~0.5g/次,小兒5~10mg/kg/次,稀釋后靜脈緩注,至驚厥緩解即停注。用時注意觀察呼吸,如減慢則立即停止注射。   苯妥英鈉:成人0.1g,每6~8小時肌注一次。有積蓄作用,有宜長時間應用。   苯巴比妥鈉、副醛、冬非合劑等可酌情選用。   3.呼吸衰竭的治療   保持呼吸道暢通定時翻身后背、吸痰,給予霧化孔及以稀釋分泌物。   給氧一般用鼻導管低流量給氧。   氣管切開凡有昏迷、反復抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致發紺,肺部呼吸音減弱或消失,反復吸痰無效乾,應及早氣管切開。   應用呼吸興奮劑在自主呼吸未完全停止時使用效果較佳。可用洛貝林、可拉明、利他林等。   應用血管擴張劑近年反道認為用東莨菪堿、山莨菪堿有一定效果。前者成人0.3~0.5mg/次,小兒0.02~0.03mg/kg/次,稀釋后靜注,20~30分鐘1次;后者成人20mg/次,小兒0.5~1mg/kg/次,稀釋后靜注,15~30分鐘1次。   應用脫水劑腦水腫所至顱內高壓是乙腦常見的征象,亦為昏迷、抽搐及中樞性呼吸衰竭的原因,并可形成腦疝,故應及時處理。其具體方法:20%甘露醇或25%山梨醇,1~2g/kg/次,15~30分鐘推完,每4~6小時一次。有腦疝者可用2~3g/kg。應用脫水療法注意水與電解質平衡。   必要時應用人工呼吸機。   4.皮質激素多用于中、重型病人,有抗炎、減輕腦水腫、解毒、退熱等作用,氫化考的松5~10mg/kg/日或地塞米松10~20mg/日,兒童酌減。   5.能量合劑細胞色素C、輔酶A、三磷酸腺甙等藥物有助腦組織代謝,可酌情應用。   6.應用免疫增強劑   7.恢復期及后遺癥的處理   藥物治療①25.75%谷氨酸鈉注射液、谷氨酸片、煙酸等促進血管神經功能恢復。②興奮不安者可用安定、利眠寧或氯丙嗪。③有震顫或肌張力高者,可用安坦,東莨菪堿或左旋多巴,亦可使用鹽酸金剛烷胺。④肌張力低者,可用新斯的明。   新針療法①神志不清、抽搐、燥動不安者取穴大椎、安眠、人中、合谷、足三里。②上肢癱瘓者取穴安眠、曲池透少海,合谷透勞宮;下肢癱瘓者取穴大椎、環跳、陽陵泉透陰陵泉。③失語取穴大椎、啞門、增音。④震顫取穴大椎、手三里、間使、合谷、陽陵泉。   超聲波療法應用超聲波機每天治療15~20分鐘,雙側交替,療程2周,休息3天,可反復數療程,據報道亦有一定療效。   功能鍛煉。   來源:37℃醫學網

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